Anamese

AKS / Thoraxschmerz

Patient(in) mit seit (… h/Tag) bestehenden retrosternalen (drückenden/engen) Thoraxschmerzen, (mit/ohne) Ausstrahlung (Arm/Kiefer/Rücken), NRS (…/10), (Belastungs‑/Ruhe‑)abhängig, Begleitsymptome (Dyspnoe/Übelkeit/Schwindel/Kaltschweißigkeit/Synkope ja/nein), KHK‑Risiken (HTN/DM/Rauchen/Familie ja/nein).

Dyspnoe

Patient(in) mit seit (… h/Tag) akuter/progredienter Dyspnoe, zunächst bei (Belastung), aktuell (auch in Ruhe/nur Belastung); (trockener/produktiver/kein) Husten, (Fieber/Thoraxschmerz/Schwindel ja/nein), Vorerkrankungen (Herzinsuffizienz/COPD/Asthma/LE/keine).

Synkope

Patient(in) nach plötzlichem Bewusstseinsverlust beim (Stehen/Sitzen/Liegen/Belastung), Dauer (Sekunden/… Min), (mit/ohne) Vorwarnung (Schwindel/Schwarzwerden), rasche Erholung (ja/nein), Krampfzeichen/Zungenbiss/postiktale Verwirrtheit/Thoraxschmerz/Palpitation/Dyspnoe/fokale Defizite (ja/nein).

Schwindel

Patient(in) mit seit (… h/Tag) bestehendem (Dreh-/Schwank‑)Schwindel, ausgelöst durch (Lagewechsel/Aufstehen/Bewegung), (Übelkeit/Erbrechen/Hörminderung/Tinnitus/Kopfschmerz/Bewusstseinsverlust ja/nein).

Fieber allgemein

Patient(in) mit seit (… Tag) Fieber bis (… °C), (Abgeschlagenheit/Kopf‑Gliederschmerzen ja/nein); Husten/Dyspnoe/Dysurie/Bauchschmerzen (ja/nein); Reise/Kontakt/Antibiotika kürzlich (ja/nein).

Pneumonie

Patient(in) mit seit (… Tag) Fieber bis (… °C) + Schüttelfrost, produktivem Husten mit (…)-farbigem Sputum und Belastungsdyspnoe, atemabhängigem Thoraxschmerz (ja/nein), Hämoptysen (ja/nein), Vorerkr. (COPD/DM/keine).

HWI

Patient(in) mit seit (… Tag) Dysurie, Pollakisurie und Harndrang, suprapubische Schmerzen (ja/nein), Fieber/Flankenschmerz (ja/nein), trüber Urin (ja/nein), Makrohämaturie (ja/nein), rez. HWI/Katheter (ja/nein).

Nephrolithiasis

Patient(in) mit akut einsetzenden, starken kolikartigen Flankenschmerzen rechts/links seit (… h), Ausstrahlung in (Leiste/Genital ja/nein), NRS (…/10), (Übelkeit/Erbrechen ja/nein), Makrohämaturie (ja/nein), Fieber (ja/nein).

Akuter Bauchschmerz

Patient(in) mit seit (… h/Tag) Bauchschmerzen im (RUQ/RLQ/LUQ/LLQ/epigastrisch/diffus), Charakter (dumpf/stechend/kolikartig), NRS (…/10); Übelkeit/Erbrechen/Diarrhö/Obstipation/Blut im Stuhl/Fieber/Dysurie (ja/nein), Abdomen‑OP (ja/nein).

Erbrechen

Patient(in) mit seit (… h/Tag) mehrfachen Erbrechen von (Nahrungsresten/gallig/kaffeesatzartig/ohne Blut), (Übelkeit/Bauchschmerzen/Fieber ja/nein), Stuhl/Miktion (unauffällig/verändert).

Diarrhö

Patient(in) mit seit (… Tag) wässrigen Durchfällen (…×/Tag), (Bauchkrämpfe/Übelkeit/Erbrechen/Fieber ja/nein), Blut im Stuhl (ja/nein), AB‑Einnahme/Auslandsreise/Kontakte (ja/nein).

Exsikkose

Patient(in) mit seit (… Tag) ↓Trinkmenge und ↓Nahrungsaufnahme, (Diarrhö/Erbrechen/keine GI‑Symptome), Schwäche ± Verwirrtheit (ja/nein); Sturz (ja/nein), Infektzeichen (Fieber/Husten/Dyspnoe/Dysurie ja/nein), Diurese ↓? letzte Miktion (…).

GI‑Blutung

Patient(in) mit (Hämatemesis/kaffeesatzartigem Erbrechen/Meläna/Hämatochezie) seit (… h/Tag); Stuhl (schwarz‑teerig/blutig/normal); Schwindel/Schwäche/Palpitation/Synkope (ja/nein), Bauchschmerz/Übelkeit (ja/nein); NSAR/Antikoagulation/ASS/Clopidogrel/Lebererkrankung/Alkohol (ja/nein).

Diabetische Entgleisung

Bekannter DM Typ (1/2) mit seit (… h/Tag) erhöhten BZ‑Werten um (… mg/dl); Polyurie/Polydipsie/Übelkeit/Erbrechen/Abgeschlagenheit/Bewusstseinsstörung (ja/nein); Therapieadhärenz (gut/schlecht/nicht), Infekt/Diätfehler (ja/nein).

Hypertensive Entgleisung

Patient(in) mit RR‑Werten bis (…/… mmHg) seit (… h/Tag) bei bekannter Hypertonie; Beschwerden (Kopfschmerz/Schwindel/Sehstörung/Unruhe/keine), Thoraxschmerz/Dyspnoe/neurol. Ausfälle (ja/nein); Antihypertensiva (regelmäßig/unregelmäßig/nicht).

TVT

Patient(in) mit seit (… Tag) Schwellung und Schmerz des (li/re) Beins, Spannungsgefühl v. a. (Wade/Oberschenkel), Belastungsschmerz +/− Ruheschmerz; Risiken (OP/Immobilisation/Tumor/frühere TVT/LE/Pille ja/nein).

Anämie

Patient(in) mit seit (… Wochen/Monaten) Müdigkeit und Leistungsminderung, (Belastungsdyspnoe/Schwindel/Palpitationen ja/nein); Blutungszeichen (Meläna/Hämatochezie/Hämatemesis/starke Menstruation ja/nein); Gewichtsverlust/Appetit↓ (ja/nein).

Leukozytose / erhöhte Entzündungswerte

Patient(in) mit vom HA nachgewiesener Leukozytose/CRP‑Erhöhung, aktuell (asymptomatisch/mit Fieber/Abgeschlagenheit/Infektzeichen). Husten/Dyspnoe/Dysurie/andere Infektzeichen (ja/nein); Nachtschweiß/Gewichtsverlust (ja/nein); Kortison/AB‑Therapie (ja/nein).

Thrombozytopenie

Patient(in) mit Thrombozytopenie, (ohne/mit) Blutungsneigung (Hämatome/Petechien/Nasen- oder Zahnfleischbluten), Meläna/Hämatochezie/Hämaturie (ja/nein); Heparin/ASS/Antikoagulanzien/andere suspekte Medikation (ja/nein).

Erhöhte Nierenwerte

Patient(in) mit erhöhtem Kreatinin/Harnstoff, Beschwerden (keine/Abgeschlagenheit/Ödeme/Dyspnoe/Oligurie); Trinkmenge (↓/↑/normal), Erbrechen/Diarrhö (ja/nein); Dysurie/Hämaturie (ja/nein); NSAR/ACE‑Hemmer/Diuretika (ja/nein); bekannte CKD/DM/HTN (ja/nein).

Kaliumstörung

Patient(in) mit (Hyper-/Hypo‑)kaliämie, Symptome (keine/Muskelschwäche/Müdigkeit/Palpitationen/Schwindel/Synkope); Medikation (ACE‑Hemmer/Diuretika/K‑Präparate/sonstige ja/nein); Erbrechen/Diarrhö/Niereninsuffizienz (ja/nein).

Natriumstörung

Patient(in) mit (Hypo-/Hyper‑)natriämie, Symptome (keine/Verwirrtheit/Schwindel/Müdigkeit/Übelkeit/Erbrechen/Krampfanfälle); Trinkmenge (↓/↑/normal), Diarrhö/Erbrechen (ja/nein); Diuretika/Antidepressiva (ja/nein); Herz‑/Nieren‑/Leberinsuffizienz (ja/nein).

Tachykardie / Palpitationen

Patient(in) mit seit (… Min/h/Tag) (anfallsartigen/konstanten) Palpitationen/Herzrasen, Beginn/Ende (plötzlich/allmählich); Schwindel/Dyspnoe/Thoraxschmerz/Synkope (ja/nein); bekannte Rhythmusstörung/Schilddrüsenerkrankung (ja/nein); Medikation (Betablocker/SD‑Medikamente/Antiarrhythmika ja/nein).

Bewusstseinsstörung

Patient(in) mit seit (… Min/h) bestehender Bewusstseinsstörung, Zuweisung durch (RD/Angehörige/Pflegeheim); Bewusstseinslage (somnolent/soporös/komatös/verwirrt). Fieber/Kopfschmerz/Krampf/fokale Defizite/Trauma/Alkohol/Medikamente (ja/nein); DM/neurologische Vorerkr. (Epilepsie/Stroke) (ja/nein).

Struma

Patient(in) mit seit (… Wochen/Monaten) Hals‑Schwellung, (zunehmend/konstant), (schmerzlos/schmerzhaft); Kompressionszeichen (Druckgefühl/Schluckbeschwerden/Dyspnoe/Heiserkeit ja/nein); Hyper‑Symptome (Gewichtsverlust/Palpitationen/Schwitzen/Nervosität ja/nein), Hypo‑Symptome (Müdigkeit/Gewichtszunahme/Kälteintoleranz ja/nein); bekannte Schilddrüsenerkrankung/Medikation (ja/nein).

KU

Allgemeinzustand: Patient(in) in gutem/mittelmäßigem/ängstlichem/schlechtem Allgemeinzustand, wach oder somnolent, orientiert oder desorientiert.

Vitalparameter: Blutdruck (…/… mmHg), Herzfrequenz (…/min), Atemfrequenz (…/min), Sauerstoffsättigung (… % RA), Temperatur (… °C).

Herz-Kreislauf: Herztöne rhythmisch oder absolute Arrhythmie bei Vorhofflimmern, Herzfrequenz normofrequent/tachykard/bradykard, keine oder auffällige Herzgeräusche.

Lunge: Vesikuläres Atemgeräusch, keine oder vorhandene Rasselgeräusche, kein oder exspiratorisches Giemen.

Abdomen: Weiches Abdomen, nicht/lokal/diffus druckschmerzhaft, keine oder vorhandene Abwehrspannung, Darmgeräusche normal/vermindert/überaktiv, Murphy-Zeichen negativ/positiv.

Neurologisch: Keine oder vorhandene fokal-neurologische Defizite.

Extremitäten: Keine oder vorhandene Ödeme,

bei Verdacht auf tiefe Venenthrombose linkes oder rechtes Bein geschwollen, überwärmt und druckschmerzhaft.

Haut und Schleimhäute: Haut rosig oder blass, warm oder kühl, Schleimhäute trocken, Zeichen der Exsikkose mit stehenden Hautfalten.

Sono

Perikard: Keine nachweisbare Perikardergusszeichen.
Lunge/Pleura: Kein nachweisbarer Pleuraerguss, Lungen-gleitphänomen vorhanden/aufgehoben.
Leber: Größe und Echogenität unauffällig/auffällig, keine fokalen Herde, Gallenwege nicht erweitert.
Gallenblase: Wand unauffällig/verdickt, Steine oder Sludge nicht vorhanden, sonographisches Murphy-Zeichen negativ
Pankreas: Im einsehbaren Bereich unauffällig.
Milz: Größe normal/vergrößert, Parenchym unauffällig.
Nieren: Rechts und links normale Größe, keine Stauung, keine mögliche Konkremente.
Harnblase: Wand unauffällig, Inhalt unauffällig.
Aszites: Freie Flüssigkeit nicht nachweisbar/nachweisbar.