Anamese

AKS / Thoraxschmerz

Patientin mit seit … Stunden/Tagen bestehenden retrosternalen, drückenden/einengenden Thoraxschmerzen mit/ohne Ausstrahlung in Arm, Kiefer oder Rücken, NRS …/10; belastungs-/ruheabhängig.

Begleitsymptome wie Dyspnoe, Übelkeit, Schwindel, Kaltschweißigkeit und Synkope.

KHK-Risikofaktoren: arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus, Nikotinkonsum, positive Familienanamnese.

Dyspnoe

Patientin mit seit … Stunden/Tagen bestehender akuter/progredienter Dyspnoe, zunächst unter Belastung, aktuell auch in Ruhe/nur unter Belastung.

Husten trocken/produktiv bzw. kein Husten, Fieber, Thoraxschmerzen und Schwindel wurden verneint.

relevante Vorerkrankungen wie Herzinsuffizienz, COPD, Asthma bronchiale oder stattgehabte LE sind bekannt/nicht bekannt.

Synkope

Patientin nach plötzlichem Bewusstseinsverlust im Stehen/Sitzen/Liegen bzw. unter Belastung, Dauer Sekunden/… Minuten, mit/ohne Prodromi wie Schwindel oder Schwarzwerden vor Augen.

rasche Erholung besteht,

Thoraxschmerzen, Palpitationen, Sturz und Dyspnoe bestehen/wurden verneint.

Krampfzeichen, Zungenbiss, postiktale Verwirrtheitund fokale neurologische Defizite wurden verneint.

Schwindel

Patientin mit seit … Stunden/Tagen bestehendem Dreh-/Schwankschwindel, ausgelöst durch Lagewechsel/Aufstehen/Bewegung.

zusätzlich bestehen Übelkeit und Erbrechen.

Hörminderung, Tinnitus, Kopfschmerzen und Bewusstseinsverlust wurden verneint.

Fieber allgemein

Patientin mit seit … Tagen bestehendem Fieber bis … °C und Abgeschlagenheit.

Kopf- und Gliederschmerzen, Husten, Dyspnoe, Dysurie und Bauchschmerzen wurden verneint.

Auslandsreise, Kontakt zu Erkrankten und kürzliche Antibiotikaeinnahme wurden verneint.

Pneumonie

Patientin mit seit … Tagen bestehendem Fieber bis … °C.

außerdem bestehen Schüttelfrost, produktiver Husten mit …-farbigem Sputum, Belastungsdyspnoe und atemabhängige Thoraxschmerzen, Hämoptysen wurden verneint.

relevante Vorerkrankungen: COPD, Diabetes mellitus, keine.

HWI

Patientin mit seit … Tagen bestehender Dysurie, Pollakisurie und imperativem Harndrang.

suprapubische Schmerzen, Fieber und Flankenschmerzen bestehen

wurden verneint.

trüber Urin, Makrohämaturie wurde verneint.

rezidivierende Harnwegsinfekte und Katheterversorgung sind bekannt

nicht bekannt.

Nephrolithiasis

Patient(in) mit akut einsetzenden, starken kolikartigen Flankenschmerzen rechts/links seit (… h), Ausstrahlung in (Leiste/Genital ja/nein), NRS (…/10), (Übelkeit/Erbrechen ja/nein), Makrohämaturie (ja/nein), Fieber (ja/nein).

Akuter Bauchschmerz

Patientin aufgrund seit … Stunden/Tagen bestehenden Bauchschmerzen im rechten/ linken Oberbauch/Unterbauch, epigastrisch oder diffus.

Schmerzcharakter dumpf/stechend/kolikartig, NRS …/10.

Übelkeit, Erbrechen, Diarrhö, Obstipation, Blut im Stuhl, Fieber und Dysurie besteht

wurden verneint.

keine Abdomen-OP in letzter Zeit.

Erbrechen

Patientin mit seit … Stunden/Tagen bestehendem, mehrfachen Erbrechen von Nahrungsresten/gallig/kaffeesatzartig/ohne Blut.

Übelkeit/Bauchschmerzen/Fieber bestehen bzw. wurden verneint.

Stuhl und Miktion sind unauffällig.

Diarrhö

Patientin aufgrund seit … Tagen bestehender wässriger Diarrhö, …×/Tag.

Bauchkrämpfe, Übelkeit und Erbrechen bestehen.

Fieber und Blut im Stuhl wurden verneint.

Antibiotikaeinnahme, Auslandsreise und Kontakt zu Erkrankten wurden verneint.

Exsikkose

Patientin aufgrund seit … Tagen bestehender verminderter Trinkmenge und Nahrungsaufnahme.

Schwäche und Verwirrtheit bestehen.

Diarrhö und Erbrechen wurden verneint.

Sturz wurde verneint.

Infektzeichen wie z. B. Fieber, Husten, Dyspnoe und Dysurie wurden verneint.

Diurese ist vorhanden.

letzte Miktion: …

Lebt im Pflegeheim; Pflegegrad: …; der Pflegedienst kommt zweimal täglich.

GI‑Blutung

Patientin aufgrund von Hämatemesis/kaffeesatzartigem Erbrechen/Meläna/Hämatochezie seit … Stunden/Tagen.

der Stuhl ist schwarz-teerig/blutig/unauffällig.

Schwindel und Schwäche bestehen.

Palpitationen und Synkope wurden verneint.

Bauchschmerzen und Übelkeit wurden verneint.

NSAR-Einnahme, Antikoagulation, ASS-/Clopidogrel-Einnahme, Lebererkrankung und Alkoholkonsum bestehen/bestehen nicht.

Diabetische Entgleisung

Bekannter DM Typ (1/2) mit seit (… h/Tag) erhöhten BZ‑Werten um (… mg/dl); Polyurie/Polydipsie/Übelkeit/Erbrechen/Abgeschlagenheit/Bewusstseinsstörung (ja/nein); Therapieadhärenz (gut/schlecht/nicht), Infekt/Diätfehler (ja/nein).

Hypertensive Entgleisung

Patientin aufgrund -Werten bis …/… mmHg seit … h/Tag bei bekannter Hypertonie.

Beschwerden wie Kopfschmerzen, Schwindel, Sehstörungen und Unruhe bestehen.

Thoraxschmerzen, Dyspnoe und neurologische Ausfälle wurden verneint.

Antihypertensiva werden regelmäßig/unregelmäßig/nicht eingenommen.

TVT

Patientin mit seit … Tagen bestehender Schwellung und Schmerzen des linken/rechten Beins.

Spannungsgefühl v. a. in der Wade/im Oberschenkel, Belastungsschmerzen ± Ruheschmerzen.

Risikofaktoren wie OP, Immobilisation, Tumorerkrankung, frühere TVT, LE sowie Einnahme der Pille wurden verneint.

Anämie

Patientin aufgrund seit … Wochen/Monaten bestehender Müdigkeit und Leistungsminderung.

Belastungsdyspnoe, Schwindel, Palpitationen bestehen.

Blutungszeichen, Meläna, Hämatochezie, Hämatemesis, starke Menstruation, B Symptomen wurden verneint.

Leukozytose / erhöhte Entzündungswerte

Patient(in) mit vom HA nachgewiesener Leukozytose/CRP‑Erhöhung, aktuell (asymptomatisch/mit Fieber/Abgeschlagenheit/Infektzeichen). Husten/Dyspnoe/Dysurie/andere Infektzeichen (ja/nein); Nachtschweiß/Gewichtsverlust (ja/nein); Kortison/AB‑Therapie (ja/nein).

Thrombozytopenie

Patient(in) mit Thrombozytopenie, (ohne/mit) Blutungsneigung (Hämatome/Petechien/Nasen- oder Zahnfleischbluten), Meläna/Hämatochezie/Hämaturie (ja/nein); Heparin/ASS/Antikoagulanzien/andere suspekte Medikation (ja/nein).

Erhöhte Nierenwerte

Patient(in) mit erhöhtem Kreatinin/Harnstoff, Beschwerden (keine/Abgeschlagenheit/Ödeme/Dyspnoe/Oligurie); Trinkmenge (↓/↑/normal), Erbrechen/Diarrhö (ja/nein); Dysurie/Hämaturie (ja/nein); NSAR/ACE‑Hemmer/Diuretika (ja/nein); bekannte CKD/DM/HTN (ja/nein).

Kaliumstörung

Patient(in) mit (Hyper-/Hypo‑)kaliämie, Symptome (keine/Muskelschwäche/Müdigkeit/Palpitationen/Schwindel/Synkope); Medikation (ACE‑Hemmer/Diuretika/K‑Präparate/sonstige ja/nein); Erbrechen/Diarrhö/Niereninsuffizienz (ja/nein).

Natriumstörung

Patient(in) mit (Hypo-/Hyper‑)natriämie, Symptome (keine/Verwirrtheit/Schwindel/Müdigkeit/Übelkeit/Erbrechen/Krampfanfälle); Trinkmenge (↓/↑/normal), Diarrhö/Erbrechen (ja/nein); Diuretika/Antidepressiva (ja/nein); Herz‑/Nieren‑/Leberinsuffizienz (ja/nein).

Tachykardie / Palpitationen

Patient(in) mit seit (… Min/h/Tag) (anfallsartigen/konstanten) Palpitationen/Herzrasen, Beginn/Ende (plötzlich/allmählich); Schwindel/Dyspnoe/Thoraxschmerz/Synkope (ja/nein); bekannte Rhythmusstörung/Schilddrüsenerkrankung (ja/nein); Medikation (Betablocker/SD‑Medikamente/Antiarrhythmika ja/nein).

Bewusstseinsstörung

Patient(in) mit seit (… Min/h) bestehender Bewusstseinsstörung, Zuweisung durch (RD/Angehörige/Pflegeheim); Bewusstseinslage (somnolent/soporös/komatös/verwirrt). Fieber/Kopfschmerz/Krampf/fokale Defizite/Trauma/Alkohol/Medikamente (ja/nein); DM/neurologische Vorerkr. (Epilepsie/Stroke) (ja/nein).

Struma

Patient(in) mit seit (… Wochen/Monaten) Hals‑Schwellung, (zunehmend/konstant), (schmerzlos/schmerzhaft); Kompressionszeichen (Druckgefühl/Schluckbeschwerden/Dyspnoe/Heiserkeit ja/nein); Hyper‑Symptome (Gewichtsverlust/Palpitationen/Schwitzen/Nervosität ja/nein), Hypo‑Symptome (Müdigkeit/Gewichtszunahme/Kälteintoleranz ja/nein); bekannte Schilddrüsenerkrankung/Medikation (ja/nein).

KU

Reduzierte Allgemeinzustand und gutem Ernährungszustand. wach, orientiert und ansprechbar, kreislaufstabil, keine Ruhedyspnoe.
Haut: warm, trocken/feucht, normaler Hautturgor, keine Hämatome oder Dekubitalulzera.

Haut: keine sichtbaren Hämatome oder Dekubitalulzera; Rücken/Sakralbereich aufgrund eingeschränkter Mobilisierbarkeit nicht vollständig beurteilbar.

Herz: rhythmisch, reine Herztöne, keine pathologischen Herzgeräusche.
Lunge: vesikuläres Atemgeräusch bds., keine Rasselgeräusche, keine Ruhedyspnoe.
Abdomen: weich, nicht druckschmerzhaft, keine Abwehrspannung, regelrechte Darmgeräusche.
Extremitäten: keine Ödeme, periphere Pulse tastbar, keine TVT-Zeichen.
Neurologisch: wach und orientiert, keine fokal-neurologischen Defizite.

1. Patient unkooperativ

Haut: keine sichtbaren Hämatome oder Dekubitalulzera; Rücken/Sakralbereich aufgrund fehlender Kooperation nicht beurteilbar.

2. Patient kreislaufinstabil

Haut: Untersuchung aufgrund der Kreislaufinstabilität nur eingeschränkt durchführbar; Rücken/Sakralbereich nicht vollständig beurteilbar.

3. Patient nicht mobilisierbar

Haut: keine sichtbaren Hämatome oder Dekubitalulzera; Rücken/Sakralbereich aufgrund fehlender Mobilisierbarkeit bei Adipositas nicht beurteilbar.

4. Bewusstseinsgetrübt

Haut: Untersuchung aufgrund eingeschränkter Vigilanz nur eingeschränkt möglich; Rücken/Sakralbereich nicht vollständig beurteilbar.

Sono

Abdomensonographie: Leber normal groß, homogenes Echomuster, keine fokalen Läsionen. Gallenblase unauffällig, keine Konkremente, keine Wandverdickung; intra- und extrahepatische Gallenwege nicht erweitert. Pankreas soweit einsehbar unauffällig. Milz nicht vergrößert. Nieren beidseits regelrecht groß und ohne Harnstau. Harnblase unauffällig. Aorta abdominalis nicht erweitert. Kein freier Flüssigkeitsnachweis im Abdomen.